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Gewünschter Karten-Zusatz zum Namen des Karteninhabers. (z.B. Autonummer oder andere Bezeichnung angeben)
Ohne Angabe eines Wunschcodes wird ein unveränderbarer Code zugeordnet.
Bei Domizilwechsel in den letzten zwei Jahren: frühere Adresse
Belastungsermächtigung mit Widerspruchsmöglichkeit Ich ermächtige meine Bank bis auf Widerruf, die Rechnungen der kartenausgebenden Firma direkt meinem Konto zu belasten. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, ist meine Bank nicht verpflichtet, die Belastung vorzunehmen. Ich erhalte für jede Belastung meines Kontos eine Anzeige meiner Bank. Der belastete Betrag wird mir zurückvergütet, falls ich diese Belastungsanzeige innerhalb von 30 Tagen unterzeichnet an meine Bank zurücksende.
Ich habe von den Allgemeinen Geschäftsbedingungen Kenntnis genommen und akzeptiere sie. Ich ermächtige die kartenausgebende Firma, sämtliche als notwendig erachteten Auskünfte einzuholen. Dieser Antrag kann ohne Angabe eines Grundes abgelehnt werden.